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委任状


委任状
(2024年9月30日更新)

概要

代理人が申請を行う場合には、委任者本人自筆の委任状が必要となる場合があります。

このページで示す委任状の様式は一例となります。

委任状の様式

下記の内容が記載されていれば、委任状として有効となります。

  1. 委任の年月日
  2. 委任者の自署押印または記名押印
  3. 委任者の住所・氏名・生年月日・本籍・筆頭者(※)
    ※戸籍関係の証明が必要な場合は本籍、筆頭者も記入していただきます
  4. 受任者の住所・氏名
  5. 委任事項(委任されて行う手続きの名前)
  6. 使用目的・提出先

様式ダウンロード

【様式】

 委任状

 

【記入例】

 【記入例】委任状.pdf(265KB)

 ※【代筆記入例】委任状.pdf(272KB)