(2019年8月30日更新)
地域密着型サービス事業者の指定内容の変更、廃止等について
1．変更の届出について
指定地域密着型サービス事業者は、当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったとき、又は休止した当該指定地域密着型サービスの事業を再開したときは、厚生労働省令で定めるところにより、(※1)10日以内にその旨を市町村長に届け出ることとされています。（介護保険法第78条の5の1）
（※1・・・請求に関する事項については、あらかじめ届出が必要です。下記「2．体制等に関する届出書の提出について」をご参照ください。）
届出が必要な項目は、下記の通りです。（介護保険法施行規則131条の13）
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届出必要項目
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通地所域
介密
護着
型
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通認所知介症護対
応型
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共認同知生症活対介応護型
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居小宅規
介模
護多
機
能
型
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訪定問期介巡護回看・護随
時対応型
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施地設域入密所着者型生介
活護 介老 護人
福
祉
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(1)事業所・施設の名称
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○
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○
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○
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○ |
○ |
〇 |
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(2)事業所・施設の所在地
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○
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○
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○
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○ |
○ |
〇 |
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(3)申請者の名称
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○
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○
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○
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○ |
○ |
〇 |
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(4)主たる事務所の所在地
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○
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○
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○
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○ |
○ |
〇 |
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(5)代表者の氏名、住所及び職名
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○
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○
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○
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○ |
○ |
〇 |
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(6)定款・寄附行為等及びその登録事項証明書又は条例等
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○
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○
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○
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○ |
○ |
〇 |
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(7)事業所・施設の建物の構造、専用区画等
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○
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○
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○
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○ |
○ |
〇 |
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(8)事業所・施設の管理者の氏名及び住所
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○
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○
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○
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○ |
○ |
〇 |
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(9)運営規程
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○
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○
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○
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○ |
○ |
〇 |
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(10)協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関
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－
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－
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○
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○ |
－ |
〇 |
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(11)介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制
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－
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－
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○
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○ |
－ |
－ |
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(12)地域密着型介護サービス費の請求に関する事項
（※下記「2．体制等に関する届出書の提出について」を参照。）
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○
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○
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○
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○ |
○ |
〇 |
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(13)役員の氏名及び住所
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○
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○
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○
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○ |
○ |
〇 |
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(14)本体施設、本体施設との移動経路等
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－
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－
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－
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－ |
－ |
－ |
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(15)併設施設の状況等
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－
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－
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－
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－ |
－ |
－ |
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(16)介護支援専門員の氏名及びその登録番号
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－
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－
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○
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○ |
－ |
〇 |
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(17)計画作成担当者の氏名、生年月日、住所及び経歴（※伊万里市独自）
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－
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－
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○
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－ |
－ |
〇 |
◆届出様式について
（1）変更届出書・・・様式第二号（四）
（2）付表
○地域密着型通所介護
・付表第二号（三）
○認知症対応型通所介護
・付表第二号（四）単独型、併設型
・付表第二号（五）共用型
○認知症対応型共同生活介護
・付表第二号（七）
○小規模多機能型居宅介護
・付表第二号（六）
○定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・付表第二号（一）
〇地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・付表第二号（九）
（3）その他必要書類
○変更届標準添付書類一覧
・その他の添付書類について（1）
・その他の添付書類について（2）
・その他の添付書類について（3）
・その他の添付書類について（4）
・その他の添付書類について（5）
・管理者経歴書（標準様式2）
・平面図（標準様式3）
・誓約書（標準様式6）
・役員等名簿（参考様式6-2）.doc(37KB)
・
2．体制等に 関する届出書の提出について
上記(12)地域密型介護サービス費の請求に関する事項については、現在の体制を変更しようとする場合にあらかじめ届け出る必要があります。
（1）算定される単位数が増える場合
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サービス区分
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届出日
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加算算定開始月
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（例）
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○地域密着型通所介護
○認知症対応型（介護予防）通所介護
○小規模多機能型居宅介護
○定期巡回・随時対応型訪問介護看護
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毎月15日以前
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翌月
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（5月1日から算定の場合）
4月15日締切
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毎月16日以降
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翌々月
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○認知症対応型共同生活介護（短期利用を含む。）
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届出受理日が月の初日
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当該月
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（5月1日から算定の場合）
5月1日締切
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届出受理日が月の初日以外
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翌月
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※介護職員処遇改善加算については、毎月末日締切、翌々月からの適用。
（2）その他（加算の取下げ、人員欠如による減算等）
・判明した時点で速やかに提出してください。
・なお、加算等が算定されなくなった事実が発生した日から加算等の算定を行わないものとします。
※その他の留意事項については、下記法令をご確認ください。
「地域密着型サービスに要する費用の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」（平成18年3月31日付け老計発第0331005号、老振発第0331005号、老老発第0331018号）
◆届出様式について
（1）変更届出書・・・
様式第二号（四）
（2）付表
○地域密着型通所介護
・付表第二号（三）
○認知症対応型通所介護
・付表第二号（四）単独型、併設型
・付表第二号（四）共用型
○認知症対応型共同生活介護
・付表第二号（七）
○小規模多機能型居宅介護
・付表第二号（六）
○定期巡回・随時対応型訪問介護看護
・付表第二号（一）
〇地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
・付表第二号（九）
（3）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
（4）別紙様式.xls(130KB)（ある場合のみ）
（5）加算(報酬)関係添付書類一覧表.pdf(158KB)
3．宿泊サービスに関する届出について（地域密着型通所介護のみ）
指定通所介護事業所等の設備を利用し、夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービス（宿泊サービス）を提供する場合の届出内容を変更する場合も届出が必要です。
◆届出様式について
（1）指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する開始（変更、休止・廃止）届出書・・・宿泊デイ届出書.docx(35KB)
〈参考〉
・「指定通所介護事業所等の設備を利用し、夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の人員・設備及び運営に係る指針について」・・・指針.pdf(394KB)
4．事業所の廃止・休止について
指定地域密着型サービス事業者は、事業を廃止し、又は休止しようとするときは、その廃止・休止の日の1カ月前までに、その旨を市町村長に届け出ることとされています。（介護保険法第78条の5の2）
◆届出様式について
（1）廃止・休止届出書・・・様式第二号（三）
（2）再開届出書・・・様式第二号（五）
参考
伊万里市指定地域密着型サービス事業者及び指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定等に関する規則